Achternaam*

Voornamen*

Roepnaam*

Geboortedatum (DD-MM-YYYY)*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaatnaam*

Telefoonnummer mobiel*

Uw e-mail*

Ik wil gespreid betalen neeja

Opmerking

Ik ga akkoord met de cursus- en betalingsvoorwaarden*

Wilt u op de hoogte blijven van nieuws, workshops, evenementen en bijscholingen van Samsara?
Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief

reCAPTCHA
Welke dier zie je in het logo van de Samsara?

Met het versturen van dit inschrijfformulier geeft u toestemming om uw naam (voor- en achternaam), uw woonplaats en uw e-mailadres te delen met de docent(en) die lesgeven en met uw medecursisten.
Indien u niet wilt dat uw naam, woonplaats en/of emailadres op de deelnemerslijst komt te staan, wilt u dit dan aangeven bij opmerkingen? Er zal dan anoniem komen te staan.

Je ontvangt per ommegaande een automatische bevestiging van deze mail op het hierboven ingevulde e-mailadres waarop de ingevulde gegevens staan.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.