Achternaam*

Voornamen*

Roepnaam*

Geboortedatum (DD-MM-YYYY)*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Plaatnaam*

Telefoonnummer mobiel*

Uw e-mail*

Ik wil gespreid betalen neeja

Opmerking

Ik ga akkoord met de cursus- en betalingsvoorwaarden*

Wilt u op de hoogte blijven van nieuws, workshops, evenementen en bijscholingen van Samsara?
Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief

Met het versturen van dit inschrijfformulier geeft u toestemming om uw naam (voor- en achternaam), uw woonplaats en uw e-mailadres te delen met de docent(en) die lesgeven en met uw medecursisten.
Indien u niet wilt dat uw naam, woonplaats en/of emailadres op de deelnemerslijst komt te staan, wilt u dit dan aangeven bij opmerkingen? Er zal dan anoniem komen te staan.

Je ontvangt per ommegaande een automatische bevestiging van deze mail op het hierboven ingevulde e-mailadres waarop de ingevulde gegevens staan.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.