header image

Inschrijving Docentenopleiding

    Achternaam*

    Voornamen*

    Roepnaam*

    Geboortedatum (DD-MM-YYYY)*

    Straat en huisnummer*

    Postcode*

    Plaatnaam*

    Telefoonnummer mobiel*

    Uw e-mail*

    Ik wil gespreid betalen neeja

    Opmerking

    Ik ga akkoord met de cursus- en betalingsvoorwaarden*

    Wilt u op de hoogte blijven van nieuws, workshops, evenementen en bijscholingen van Samsara?
    Ja, ik meld mij aan voor de nieuwsbrief

    reCAPTCHA

    Met het versturen van dit inschrijfformulier geeft u toestemming om uw naam (voor- en achternaam), uw woonplaats en uw e-mailadres te delen met de docent(en) die lesgeven en met uw medecursisten.
    Indien u niet wilt dat uw naam, woonplaats en/of emailadres op de deelnemerslijst komt te staan, wilt u dit dan aangeven bij opmerkingen? Er zal dan anoniem komen te staan.

    Je ontvangt per ommegaande een automatische bevestiging van deze mail op het hierboven ingevulde e-mailadres waarop de ingevulde gegevens staan.

    Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

    Powered by Studio van Zwet